Flash Talk | 心肌梗死后非高密度脂蛋白胆固醇的早期及持续强化降低：SWEDEHEART注册研究的发现

解读人：李晓慧

参考文献：Schubert J, Leosdottir M, Lindahl B, Westerbergh J, Melhus H, Modica A, Cater N, Brinck J, Ray KK, Hagström E. Intensive early and sustained lowering of non-high-density lipoprotein cholesterol after myocardial infarction and prognosis: the SWEDEHEART registry. Eur Heart J. 2024 Oct 14;45(39):4204-4215. doi: 10.1093/eurheartj/ehae576. PMID: 39217499; PMCID: PMC11472424

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文章概要

Non-HDL-C（非高密度脂蛋白胆固醇）是衡量血脂相关心血管疾病风险的重要指标，尤其是在心肌梗死（MI）患者中。在心肌梗死后，降低非高密度脂蛋白胆固醇是二级预防的重要组成部分，传统治疗步骤通常采取逐步降低胆固醇的策略。当前逐步降低胆固醇的方法可能导致达标时间延迟，进而影响患者的长期预后。这篇文章由Jessica Schubert等人撰写，发表在《European Heart Journal》，探讨了MI后non-HDL-C水平与不良心血管事件（MACE）的关系，并评估早期及持续降脂对患者预后的影响。

这项观察性研究使用了瑞典心脏疾病质量改进和开发证据系统 (SWEDEHEART) 注册中心的数据，纳入了56,262 名MI 患者。研究人员评估了患者入院时、2 个月和 1 年后的Non-HDL-C水平，并分析了 Non-HDL-C 目标达成情况 (<2.2 mmol/L)、达成时间以及与主要不良心血管事件 (MACE)、死亡和非致命性MI的关系

结果显示， 在中位随访 5.4 年期间，9549 名患者发生 MACE，5427 名患者死亡，3946 名患者发生 MI。1 年后达到最低四分位数的 Non-HDL-C 水平与最高四分位数相比，MACE 的长期风险比为 0.76（95% CI 0.71-0.81）。2 个月后的 Non-HDL-C 水平结果也一致，包括 1 年内的早期事件 (风险比 0.80, 95% CI 0.68-0.92)。对所有终点事件也观察到类似的结果。同时达到早期和持续目标的患者，其预后风险最低 (风险比 0.80, 95% CI 0.74-0.86)，而早期或晚期达到目标的患者风险相似 (风险比均为 0.86, 95% CI 0.79-0.93)。

因此研究得出以下结论：2 个月和 1 年后达到最低水平的 Non-HDL-C 与更好的预后相关。在 MI 后 2 个月内达到目标并持续维持的患者，其风险最低。这些发现挑战了目前 MI 后逐步降低胆固醇的方法，这种方法不可避免地会导致目标达成延迟并可能造成伤害。

总体评价

这篇文献是一项重要的观察性研究，探讨了心肌梗死 (MI) 后 Non-HDL-C 水平与不良预后风险之间的关系。研究结果表明，尽早并持续降低 Non-HDL-C 水平与更好的预后相关，这与目前逐步降低胆固醇的治疗方法相悖。

优点：

1. 样本量大： 研究纳入了超过 55,000 名 MI 患者，数据来自瑞典全国性的 SWEDEHEART 注册中心，样本量大，具有很好的代表性。
2. 随访时间长： 研究随访时间长达 12 年，能够评估 Non-HDL-C 水平对长期预后的影响。
3. 数据分析全面： 研究人员使用了多种统计方法分析了 Non-HDL-C 水平与预后的关系，并进行了敏感性分析，结果一致。
4. 临床意义强： 研究结果对 MI 后的血脂管理具有重要意义，提示可能需要更早和更积极地降低胆固醇。

局限性：

1. 观察性研究： 这是一项观察性研究，无法排除混杂因素的影响。
2. 缺乏 PCSK9 抑制剂数据： 研究期间 PCSK9 抑制剂的使用率较低，因此无法评估其对预后的影响。
3. 缺乏生活方式干预数据： 研究没有区分生活方式干预和药物治疗对 Non-HDL-C 水平的影响。

文章亮点

1. 挑战了现有治疗指南： 研究结果表明，尽早并持续降低 Non-HDL-C 水平与更好的预后相关，这与目前逐步降低胆固醇的治疗方法相悖，为 MI 后的血脂管理提供了新的思路。
2. 研究重点： 本研究旨在探讨降低总致动脉粥样硬化脂质的时机、强度和持续性对 MI 后健康结果的影响，而非比较不同致动脉粥样硬化脂质的预后价值。
3. 数据质量高： 研究纳入了来自瑞典全国性注册中心的大量数据，随访时间长，数据分析全面，结果可靠。
4. 研究方法严谨： 研究使用了多种统计方法分析了 Non-HDL-C 水平与预后的关系，并进行了敏感性分析，结果一致，增强了研究结果的可靠性。

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文章启发

文章存在一些局限性：

1. 观察性研究： 研究无法排除混杂因素的影响，例如患者的依从性、生活方式等因素。
2. 缺乏 PCSK9 抑制剂数据： 由于研究期间 PCSK9 抑制剂的使用率较低，因此无法评估其对预后的影响。
3. 缺乏生活方式干预数据： 研究没有区分生活方式干预和药物治疗对 Non-HDL-C 水平的影响，无法评估生活方式干预对预后的影响。
4. 未评估安全性、可行性和成本效益： 研究没有评估更早和更积极地降低胆固醇的安全性、可行性和成本效益。

为了克服这些局限性并进一步推进该领域的研究，未来的研究可以采取以下几个方向：

1. 随机临床试验： 进行随机临床试验来进一步验证 Non-HDL-C 作为心血管风险预测指标的有效性，并评估更早和更积极地降低胆固醇的安全性、可行性和成本效益。
2. 探索新的血脂治疗策略： 基于研究结果，探索新的血脂治疗策略，例如早期使用他汀类药物联合依折麦布或其他非他汀类药物。
3. 评估生活方式干预的影响： 研究生活方式干预对 Non-HDL-C 水平和预后的影响。
4. 比较 Non-HDL-C 和 apoB 的预测价值： 评估 Non-HDL-C 和 apoB 作为心血管风险预测指标的价值，并比较其优缺点。
5. 评估药物安全性： 研究更早和更积极地降低胆固醇的安全性，例如他汀类药物的副作用。
6. 评估治疗成本效益： 评估更早和更积极地降低胆固醇的成本效益，以确定其临床实用性。

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撰写：李晓慧；编辑：张璨；审校：米白冰